介護離職防止ワンストップサービス
企業様お問い合わせはこちらから
HOME
HOME
企業理念
個人相談予約
セミナー実績
お問い合わせ
♣<夏季休暇のお知らせ> 2016年8月10日~16日 この期間のお問合せには17日にご回答いたします。
♣ FAXでご予約をされる方は
こちらをダウンロード
して印刷してください。
必須
お客様番号
(5桁 + 6桁)
お名前
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
確認のためもう一度
必須
①電話番号
ご相談で使用する番号です。
②FAX番号
FAXでお申込みの方のみ。
必須
相談者の住所
*(差し支えない範囲でご記入ください)
必須
被介護者の住所
*(差し支えない範囲でご記入ください。非介護予定者含む)
必須
被介護者とのご関係
子供  
子供の配偶者  
その他
必須
住居状況
同居  
別居   移動に必要な時間
交通手段
必須
相談希望日時
第一希望日
  開始時間
第二希望日
  開始時間
第三希望日
  開始時間
*相談の開始時間は10:00-21:00(土日祝も可。夏季・年末年始はお休みします。)
*基本の相談時間は30分程度です。 *日時入力見本 : 2015/10/10 開始時間:20:00
必須
ご相談の種類
現在の介護問題  
近い将来の介護  
将来の介護に備えて  
その他 *相談内容等にご記入ください。
必須
相談内容
具体的に、家族状況・お悩み・家族構成・家族関係の状況・相談者の年齢・ご希望など
被介護者年齢
被介護者性別
必須
身体状況
自立  
未申請  
要支援1  
要支援2  
要介護1  
要介護2  
要介護3  
要介護4  
要介護5  
必須
認知症
なし  
年齢相応の物忘れ  
軽度  
中度  
重度  
問題行動なし  
問題行動あり  
その他
お問い合わせ内容
必須
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください